Причины перехода к медицинскому страхованию. Закон “О медицинском страховании граждан ” 29.06.1991г. Система медицинского страхования.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование.

- Третий раздел содержит статьи о задачах, правах и обязанностях страховых медицинских организаций, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием и др.

ОМС – часть гос.сис.соц.страхования. Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности получении в получении МП и лек.помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответ.прог ОМС.

Объект МС – страховой случай – обращение застрахованного за консультат., профил., лечебной и иной помощью, включен.в прогу МС.

- страхователь (работодатель, орган гос.испол.власти)

1)государственность – государство осуществляет сбор, перераспределение и использование денеж.средств, обеспечивая финансовую устойчивость системе и гарантирует выполнение обязательств перед застрахованным населением; является страхователем для неработающих

2)всеобщность – все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства и уровня дохода имеет право на получение бесплат.мед.помощи в рамках ОМС

3)здоровый платит за больного – страх.платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финанс.ресурсов осуществляется лишь при обращении за МП

4)универсальность – в рамках ОМС оказывается первич.мед-санит., скорая, специализир., в т.ч. высокотехнолог.МП

5)некоммерческий характер – доход, полученный от финансовых операций по ОМС, идет только на развитие ОМС.

В системе ОМС определены права гражданина:

13. как на обязательное, так и на добровольное медицинское страхование.

14. на выбор СМО, ЛПУ и врача.

15. получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но оплата за счет тех средств, которые выделены в месте постоянного проживания.

16. на получение мед.услуг соответ.качества и объема

17. на предъявление иска на возмещение причинен.ущерба

18. при добровольном страховании может быть возвратность страхового взноса, если оговорено в договоре.

Уровни организации ОМС

1.Федеральный фонд ОМС – самост.гос.некоммер.учреждение, обеспечив.реализацию гос.политики в области организации и финансирования системы ОМС на территории всей РФ. Осно.направление деятельности: обеспечение на территории РФ исполнения закона о ОМС.

-аккумулирование финансов.средств для обеспечения финанс.устойчивости системы ОМС

-выравнивание объема и качества МП

-контроль за рациональным использоанием финансовых средств

-орган-метод.деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС

2.Территоральный фонд ОМС – самост.гос.некоммер.финансово-кредитное учреждение, главной задачей которого является обеспечение и реализация ОМС на территории субъектов РФ.

-обеспечение доступности бесплат.МП и защита прав застрахованных в системе ОМС

-сбор, накопление и выраввниввание денежных средств для обеспечения устойчивости функионирования системы ОМС

-финансирование ОМС через СМО

-контроль за поступлением страхов.взносов, а также за использованием финанс.средств СМО и ЛПУ

-участие в формировании проги ОМС населения субъекта РФ и разработка правил ОМС граждан в субъекте РФ

-участвует в формировании тарифов

3.СМО – коммер.негосударст.организация, имеющая право проводить контроль качества МП в ЛПУ.

-заключение договоров ОМС

-организация оказания МП застрахованным

-оплата услуг, оказ.мед.организациями застрахованным

-защита прав и закон.интересов застрахованных

-одновр.проводить ОМС и ДМС

- свободно выбирать мед.учреждения

-участвовать в аккредитации ЛПУ

-устанавливать размер страх.взносов по ДМС

-принимать участие в определении тарифоввв на мед.услуги

-предъявлять в суд.порядке иск ЛПУ или мед.работнику

-осуществлять деятельность по ОМС на некоммер.основе

-осуществлять контроль за объемом, сроками и качеством МП

-защищать интересы застрахованных

Финансирование системы ОМС:

-отчисления работодателей в размерах, установл.ФЗ (един.соц.налог)

-платежи от работодателей

-средствва бюджетов субъектов РФ на ОМС неработ.населения

-з\п и начисления на нее

-медикаменты и изделия мед.назначения

-по оплате лаб.и инструмент исследований, в случае отсутствия собственных.

Цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также финансирование профилактических мероприятий.

Объект МС – страховой случай – обращение застрахованного за консультат., профил., лечебной и иной помощью, включен.в прогу МС.

- страхователь (работодатель, сам гражданин)

В системе ОМС определены права гражданина:

13. как на обязательное, так и на добровольное медицинское страхование.

14. на выбор СМО, ЛПУ и врача.

15. получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но оплата за счет тех средств, которые выделены в месте постоянного проживания.

16. на получение мед.услуг соответ.качества и объема

17. на предъявление иска на возмещение причинен.ущерба

18. при добровольном страховании может быть возвратность страхового взноса, если оговорено в договоре.

СМО – коммер.негосударст.организация, имеющая право проводить контроль качества МП в ЛПУ.

-заключение договоров ОМС

-организация оказания МП застрахованным

-оплата услуг, оказ.мед.организациями застрахованным

-защита прав и закон.интересов застрахованных

-одновр.проводить ОМС и ДМС

- свободно выбирать мед.учреждения

-участвовать в аккредитации ЛПУ

-устанавливать размер страх.взносов по ДМС

-принимать участие в определении тарифоввв на мед.услуги

-предъявлять в суд.порядке иск ЛПУ или мед.работнику

-осуществлять деятельность по ОМС на некоммер.основе

-осуществлять контроль за объемом, сроками и качеством МП

-защищать интересы застрахованных

5. отдел финансов – расчетной деятельности (накопление денежных средств на оказание денежной помощи населению, на оплату стоимости медицинской помощи);

6. отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным – работают очень квалифицированные врачи, следят за контролем оказания медицинской помощи, принимают участие в отборе ЛПУ (для участия в ОМС).

Медицинское страхование граждан РФ.

Мотивы для частного страхования:

9. дополнительный источник финансирования.

10. за счет финансовых средств поощрить наиболее квалифицированных врачей.

11. за счет привлечения дополнительных финансов, а также за счет инвестиций частных страховых компаний идет развитие медицинской промышленности.

12. за счет потока дополнительных финансов идет подготовка семейного врача.

Добровольное медицинское страхование.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих – предприятия или работодатели.

Тот, который вносит средства на оказание медицинской помощи.

При добровольном – сами граждане или предприятие.

14. подготовка кадров.

15. финансирование научных исследований.

16. для оплаты особо дорогостоящих методов (пересадка сердца).

17. финансирование деятельности ряда ЛПУ (некоторые диспансеры – противотуберкулезные, кожно-венерические; центры санэпид надзора, станции переливания крови, центры по профилактике СПИДа, частично «Скорая помощь»; родовспоможение).

18. при массовых инфекционных заболеваниях, при массовых стихийных бедствиях и катастрофах – оказание помощи.

http://megalektsii.ru/s46349t6.html

Медицинское страхование

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей.

Страховой тариф взносов на ОМС определяется федеральными органами законода­тельной власти по представлению Правительства РФ.

Платежи на неработающих производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств на здравоохранение, предусмотренных в соответствующих бюджетах.

Для реализации государственной политики в области ОМС созда­ны федеральный и территориальные фонды ОМС, предназначен­ные для накопления финансовых средств, обеспечения финансо­вой стабильности системы и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС.

Федеральный закон «о медицинском страховании граждан в рф»

1499-1 от 28 июня 1991 года с дополнениями и изменениями от 1993 г.

Медицинское страхование является формой социальной защи­ты интересов населения в охране здоровья.

В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потен­циальными потребителями медицинских услуг в счет будущих воз­можных расходов.

Цель медицинского страхования заключается в осуществлении гарантий гражданам при возникновении страхово­го случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий (извле­чения из статьи 1).

В соответствии с Законом в основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

Общественная солидарность и социальная справедливость.

Права граждан РФ в системе медицинского страхования. Граждане РФ имеют право на:

---обязательное и добровольное меди­цинское страхование; выбор медицинской страховой организации;

---выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с догово­рами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

---предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицин­скому учреждению, в том числе на материальное возмещение при­чиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

---возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страхо­вании, если это определено условиями договора. (Извлечения из статьи 6.)

http://studfiles.net/preview/6220568/page:13/

Новый закон о медстраховании

Кто является застрахованным лицом

Для целей Закона N 326-ФЗ застрахованные граждане поделены на две категории: работающие и неработающие лица.

Работающие граждане признаются застрахованными при выполнении одного из следующих условий (ст. 10 Закона N 326-ФЗ):

- физическое лицо работает по трудовому договору или исполняет обязанности по гражданско-правовому договору, по договору авторского заказа или лицензионному договору;

- самостоятельно обеспечивает себя работой (индивидуальный предприниматель, нотариус, адвокат, занимающийся частной практикой);

- является членом крестьянского (фермерского) хозяйства;

- является членом семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающейся традиционными отраслями хозяйствования.

Застрахованными могут быть и неработающие граждане:

- пенсионеры, независимо от основания назначения пенсии;

- студенты-очники, учащиеся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования;

- безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

- один из родителей или опекунов, занятый уходом за ребенком до достижения им трех лет;

- трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

- иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним лиц.

Застрахованными лицами также считают тех, кто имеет право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 О беженцах .

Права и обязанности застрахованных лиц

Закон N 326-ФЗ наделил застрахованных лиц новыми правами и вменил им новые обязанности.

Застрахованное лицо получило право выбора.

Схема взаимодействия застрахованных лиц, страховых и медицинских организаций, ФФОМС, ТФОМС и работодателей изменилась.

Выбор страховой компании. Напомним: ранее выбрать страховую медицинскую организацию мог и работник, и его работодатель (ст. ст. 6 и 9 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1). На практике право выбора оставалось за предприятием.

Теперь же выбирать (или менять один раз в течение календарного года) страховую медицинскую организацию может только само застрахованное лицо. Закон N 326-ФЗ не предусматривает заключения договоров между фирмами и страховыми компаниями.

1 Если гражданин переезжает, он вправе менять страховую медицинскую организацию чаще чем раз в год (пп. 3 п. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ).

Таблица. Перечень болезней (состояний), при которых медпомощь оказывается в рамках базовой программы

http://alianskadrovic.ru/prava-rabotnika/novyj-zakon-o-medstraxovanii





Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением